Cel: rehabilitacja kompleksowa. Wywiad z prof. Jolantą Kujawą, cz. 1

Jaki jest obecnie stan polskiej rehabilitacji? Czym jest rehabilitacja kompleksowa? Dlaczego jest ona dobrym kierunkiem, jaką rolę pełni w aktywizacji zawodowej osób niepełnosprawnych i czemu jest w tak niewielkim stopniu rozwinięta i praktykowana w Polsce? O te i inne kwestie WatchDogPfron zapytał prof. Jolantę Kujawę, członka zarządu Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji i kierownika Katedry Rehabilitacji i Kliniki Rehabilitacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Polska szkoła rehabilitacji ma bardzo bogate tradycje, ale naszym zdaniem jej założenia nie mają przełożenia na rzeczywistość. Wydaje się, że są one dość odległe od praktyki. Jaki jest zdaniem Pani Profesor obecnie stan polskiej rehabilitacji?

Tradycje polskiej szkoły rehabilitacji mają odzwierciedlenie w obecnej europejskiej rehabilitacji. Polska szkoła rehabilitacji nie zestarzała się, a utraciła swoje zasoby.

Istnieją dwa bieguny problemów. Po pierwsze – specjalność ta jest bardzo młoda, a więc we współzawodnictwie z innymi specjalistami zawsze słabsza. Rehabilitacja medyczna w Polsce została uznana za odrębną, podstawową specjalność kliniczną w 1959 r. W porównaniu np. z ortopedią, która ma już ponad 100 lat, rehabilitacja medyczna miała znacznie mniej czasu na wytworzenie silnych środowisk naukowych. Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne powstało w 1928 r., a  Polskie Towarzystwo Rehabilitacji  w 1989 r.

Po drugie – rehabilitacja w Polsce jest niedostatecznie finansowana – od samego początku zawsze gorzej niż inne specjalności, przez co nie może się rozwijać. Otóż my nie możemy wyposażyć się w nowoczesne urządzenia diagnostyczne i terapeutyczne, ponieważ zadłużamy szpitale, i nikt nie jest zainteresowany doposażeniem oddziału rehabilitacji. Pozyskanie środków europejskich na badania naukowe jest bardzo trudne.  Tylko dobrze wyposażone jednostki współpracujące z ośrodkami zagranicznymi, są w stanie nawiązać jakąkolwiek konkurencję w poszukiwaniu partnerów zagranicznych.  Długotrwałe niedofinansowanie – nawet przy najlepszym potencjale specjalistów z ogromną pasją zawodową – sprawiło, że rehabilitacja utraciła swoją szansę na rozwój.

Z czego wynikał dynamiczny rozwój rehabilitacji w latach 50.?

Dynamiczny rozwój rehabilitacji w latach 50. wynikał z potrzeb, jakie się zrodziły w Polsce powojennej. Skutki polityki eksterminacyjnej okupantów, zniszczenia materialne, choroby, epidemia choroby Heinego-Medina, brak podstawowej higieny stały się wyzwaniem intelektualnym dla grona specjalistów.  Wtedy to kontakty z zagranicznymi ośrodkami naukowymi były bardzo liczne. Nasi profesorowie szli, można powiedzieć, ramię w ramie z najlepszymi wówczas w Europie. Zatrzymaliśmy się z braku środków finansowych i bankructwa państwa lat 80. Na przykład Stołeczne Centrum Rehabilitacji STOCER, sławny w świecie ośrodek rehabilitacji, który był ośrodkiem referencyjnym WHO, rozwijał się zgodnie z zasadami polskiej koncepcji rehabilitacji. Dysponował doskonałą nowoczesną bazą leczniczą, badawczą oraz warsztatami protetyczno-ortopedycznymi. Do dziś nie odzyskał już swojego dawnego blasku. Załamanie systemu polityczno-gospodarczego PRL na równi ze zmianami struktury społecznej w zakresie naturalnie zmniejszającej się rzeszy ofiar II wojny światowej, bezpośrednio wpłynęły na kształt rehabilitacji w Polsce. Nigdy potem nie nadano tak wysokiego priorytetu dla rehabilitacji.

Z Pani licznych wypowiedzi wynika, że jest Pani zwolenniczką rehabilitacji kompleksowej. Jak można zdefiniować rehabilitację kompleksową i z czego wynika wyjątkowy charakter tej formy rehabilitacji?

Rehabilitacja jest procesem medyczno-społecznym skierowanym na uzyskanie możliwie najwyższego stopnia sprawności, aktywności i integracji społecznej w oparciu o współpracę wszystkich członków interdyscyplinarnego zespołu rehabilitacyjnego i wymaga kompleksowego podejścia do potrzeb pacjenta. Składowymi programu rehabilitacji są opieka pielęgnacyjna, fizjoterapia, terapia zajęciowa, logoterapia, psychoterapia i inne w zależności od potrzeb. Rehabilitacja kompleksowa wyróżnia się zatem wyjątkowym charakterem podejścia do problemów funkcjonowania osób wymagających rehabilitacji. Polega ona na tym, że oceniamy nie tylko zaburzenia zdrowia. Leczenie w innych niż rehabilitacja obszarach medycyny skoncentrowane jest na wyspecjalizowanym postępowaniu w poszczególnych chorobach narządów lub zaburzeń zdrowia, podczas gdy rehabilitacja ma na celu rozwiązanie kompleksowych problemów funkcjonalnych w sposób umożliwiający pacjentom podjęcie aktywności i poprawę jakości życia oraz włączenia się w życie społeczne. Kompleksowa rehabilitacja wyróżnia się biopsychospołecznym modelem zdrowia, zatem program rehabilitacji  to coś więcej niż tylko suma zabiegów. Takie podejście zakłada, że niepełnosprawność jest dynamicznym procesem interakcji pomiędzy zaburzeniami zdrowia i wywołanymi  przez nie ograniczeniami funkcjonowania a czynnikami kontekstowymi, w skład których wchodzi nie tylko otoczenie tj. środowisko w którym żyje osoba niepełnosprawna, ale również jej cechy osobowe.

W czasach świetności Stołecznego Centrum Rehabilitacji STOCER w Konstancinie miałam szansę przyjrzeć się, jak w praktyce działa kompleksowa rehabilitacja. Dzięki temu doświadczeniu dziś mogę powiedzieć, że rehabilitacji kompleksowej nie uczyłam się z książek, lecz z obserwacji jak ją realizowano w wiodącym wówczas ośrodku rehabilitacji.

Na 6 tygodni – wówczas jako lekarz rezydent – pojechałam uczyć się programów rehabilitacji, które tam proponowano. Kompleksowa rehabilitacja zawiera rehabilitację medyczną, społeczną i zawodową.  Poza oddziałem rehabilitacji leczniczej, z inicjatywy prof. Mariana Weissa, powstał eksperymentalny oddział rehabilitacji socjalnej i psychologicznej. W warszawskim osiedlu na Stegnach powstał zespół kilku mieszkań przystosowanych wraz z otoczeniem dla niepełnosprawnych na wózkach inwalidzkich. Utworzono warunki do przygotowania pacjentów niepełnosprawnych po leczeniu szpitalnym do radzenia sobie w warunkach domowych. Pacjenci mieli w pełni wyposażoną kuchnię, samodzielnie przygotowywali posiłki, utrzymywali porządek i wykonywali wszystkie czynności codzienne. Założono także szkołę zawodową dla osób niepełnosprawnych, kształcącą na różnych kierunkach zmienianych się co jakiś czas, w zależności od potrzeb. Z zadumą wracam do tamtych czasów, gdy koledzy z zagranicy pokazują takie ośrodki.

Dziś echa polskiej szkoły rehabilitacji można znaleźć w „Białej księdze medycyny fizykalnej i rehabilitacji w Europie” (White Book on Physical and Rehabilitation Medicine). Została ona napisana w 2007 roku przez grono europejskich specjalistów z dziedziny rehabilitacji. Opisana w niej jest rola i kompetencje lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej, który w oparciu o Międzynarodową Klasyfikacja Funkcjonowania Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) może ocenić profil funkcjonowania pacjenta. Ocenę formułuje w taki sposób, aby wskazać możliwości pacjenta, a nie to, czego nie może. Zadaniem lekarza jest ocenić potencjał rehabilitacyjny chorego i przeprowadzić analizę, w jakim zakresie można uzyskać poprawę, jakie chory ma możliwości na zwiększenie swojego poziomu funkcjonowania i aktywności społecznej, zawodowej i rodzinnej innymi słowy, w jaki sposób może osiągnąć integrację społeczną.

Wiemy już, że rehabilitacja kompleksowa jest właściwym kierunkiem. Dlaczego w Polsce z takim trudem toruje sobie ona drogę do świadomości i jest w tak niewielkim stopniu rozwinięta i praktykowana?

Żeby zapewnić ciągłość działań sprzyjających aktywizacji zawodowej i społecznej naszych chorych trzeba zmienić szereg ustaw. Najtrudniej jest znaleźć mechanizmy dla przepływu środków finansowych, które byłyby płynnie przekazywane i koordynowane w taki sposób, by osoba niepełnosprawna mogła skuteczniej funkcjonować w systemie ochrony zdrowia i realizować swoje potrzeby socjalne, by mogła otrzymać odpowiednie zabezpieczenie społeczne czy wsparcie w procesie aktywizacji zawodowej.

Potrzebny jest system, szkoleń koordynatorów rehabilitacji nazywanych w niektórych krajach menadżerami rehabilitacji, co zaczynamy promować także w Polsce. System ochrony zdrowia funkcjonuje obecnie tak, że to pacjent sam jest koordynatorem swojego leczenia, mimo że nie ma do tego kompetencji. Nie poradzi sobie w sytuacji, kiedy ma ograniczony zasób wiedzy. Nawet, jeśli otrzyma informacje i zrozumie jakie ma możliwości, to w pewnym momencie bez profesjonalnego wsparcia i dobrej opieki medycznej, w tym także rehabilitacji  zatrzyma się i straci motywację.

Dziś w dużej mierze wsparcie osób niepełnosprawnych przejęły organizacje pozarządowe. To one dysponują największą bazą osób niepełnosprawnych. Narodowy Fundusz Zdrowia nie gromadzi informacji, jaka część świadczeniobiorców ma orzeczenie o niepełnosprawności i osoby niepełnosprawne „giną” w systemie. Poprawie opieki zdrowotnej nad osobami niepełnosprawnymi może sprzyjać rozwój kompleksowej rehabilitacji i wprowadzenie Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). Dokumentacja zawierająca profil kategorialny pacjenta stanowiłaby cenne źródło danych na temat potrzeb rehabilitacyjnych, zaopatrzenia w wyroby medyczne i wsparcia społecznego chorych. To od profilu funkcjonowania powinno zależeć orzeczenie o niezdolności do pracy i wysokości odszkodowania, a nie od utraty albo uszczerbku na zdrowiu. Dlatego jestem gorącym zwolennikiem wprowadzenia ICF. Moglibyśmy skuteczniej działać na rzecz poprawy sytuacji osób niepełnosprawnych. Są pozytywne przykłady wykorzystania ICF w aktywizacji społecznej i zawodowej osób niepełnosprawnych. Projekt taki w Polsce zrealizowała Fundacja Aktywnej Rehabilitacji (FAR).

Klasyfikacja ICF zalecana jest od 2001 roku, przez WHO. W 2011 została przetłumaczona na język polski. W 2012 powołano Radę ds. ICF przy Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.  Dopiero teraz – po czterech latach – pojawiała się jaskółka nadziei na wdrożenie tej klasyfikacji. Schemat wdrażania ICF w Polsce oraz program szkolenia został już opracowany.

Dziękujemy za wywiad.

Prof. dr hab. n. med. Jolanta Kujawa – lekarz specjalista rehabilitacji medycznej z 35-letnim stażem pracy. Od 2005 r. kierownik Katedry Rehabilitacji i Kliniki Rehabilitacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Prodziekan Wydziału Wojskowo-Lekarskiego ds. Dydaktyki na kierunku Fizjoterapia w kadencji (2006-2008) oraz Prodziekan Wydziału Wojskowo-Lekarskiego ds. kierunku Fizjoterapia (2012-2016).

Prezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji (2010-2016), obecnie Członek Honorowy i członek Zarządu Głównego PTReh, wiceprzewodnicząca Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk (2007-2019), członek International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM) (2012-nadal), członek Komitetu Wykonawczego Europejskiego Towarzystwa Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji (2015-2019) i Przewodnicząca Komitetu Informacji i Komunikacji ESPRM (2015-2019), Łódzkiego Towarzystwa Naukowego (2006-nadal) i Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej (2002-nadal).

Od 2013 r. konsultant wojewódzki w dziedzinie rehabilitacji medycznej dla województwa łódzkiego. W 2013 roku otrzymała Odznakę Honorową za Zasługi dla Województwa Łódzkiego.

Opublikowała ponad 130 publikacji naukowych, w tym 26 rozdziałów w monografiach. Główny nurt zainteresowań naukowych i zawodowych obejmuje: kompleksową rehabilitację w chorobach narządu ruchu, mechanizmy działania i zastosowanie metod fizykoterapii w rehabilitacji leczniczej, medycynę manualną i metody specjalne fizjoterapii.